CT-ARVOT NYT NASEVASSA PCR-TULKINNAN AVUKSI – ANTEEKSI KUINKA?

Otetaan haaste vastaan ja kokeillaanpa avata teille mikä on CT-arvo, miten sitä tulkita ja mitä hyötyä siitä sinulle on?

Suomessa utaretulehdusnäytteet on tutkittu pääsääntöisesti PCR-menetelmällä jo 10 vuotta. Tästä huolimatta tämä menetelmä on uusi ja tutkittua tietoa tulkinnasta on vähän. Tähän saakka osa tuottajista on saanut utaretulehdustuloksissa bakteerien määrät pelkkinä ++ merkkeinä, osa tuottajista on saanut bakteerimäärät plussina ja CT-arvoina. Nyt CT-arvot ovat tulleet kaikkien saataville Nasevan kautta. 

Mutta mitä hyötyä niistä on? Miten niitä tulkitaan? Olen yrittänyt koota alle yksinkertaistetut ohjeet CT-arvojen kanssa pähkäileville tuottajille ja kollegoille. Muistathan että yksinkertaistetuissa ohjeissa vedetään aina mutkia suoriksi, eli poikkeustapauksia ja ihmetyksiä tiellesi tulee  varmasti. Ja jos näin käy – laitathan viestiä niin pohdimme yhdessä!

UTARETULEHDUSMAIDON MATKA NÄYTTEESTÄ TULOKSEKSI
Pyri ottamaan näyte aina äärettömän puhtaasti, hanskat kädessä. Merkitse näytepurkkiin lehmän tiedot, oma nimesi, vedin ja päivämäärä. Ota aina näyte vain yhdestä neljänneksestä yhteen näytepurkkiin. Käytä säilöntäainetablettia ja sekoita näyte hyvin ennen lähetystä. Muistathan että kolmasosa putkellista riittää mainiosti – putken ei tarvitse olla ääriään myöden täynnä! Huonolaatuisia näytteitä ei voida tulkita ja siksi ovat rahan hukkaa. Olethan huolellinen!

Laboratoriossa näyte sekoitetaan uudelleen ja siitä otetaan tutkimukseen vain noin kolmannes millilitrasta. Näytteestä pestään pois maidon rasva ja proteiinit ja kaikki bakteerisolut hajotetaan. Solujen hajotus on välttämätöntä, jotta mikrobien DNA saadaan esiin solujen sisältä. Hajotuksen vuoksi on tärkeää, että näyte on otettu puhtaasti: mitenkään ei voida enää jälkikäteen tietää, tuliko esimerkiksi hiivan DNA:ta näytteeseen hännän heilautuksesta tai Staphylococcus spp.(KNS) yskäisystäsi.

PCR JA CT-ARVO
Kun solut on hajotettu ja DNA käytettävissä, tehdään varsinainen PCR (polymerase chain reaction) testi. PCR-testissä etsitään vain viidentoista bakteerin sekä penisilliinin resistenttigeenin (ks.kuva 1.) ominaista DNA-kohtaa tarkkaan suunnitellulla vastakappaleella. Jotta DNA-kohdat voitaisiin havaita, niitä täytyy monistaa. Monistumisen havaitsemiseksi, vastinkappaleet on merkitty tiettyä aallonpituutta eli tiettyä
väriä, lähettävällä merkillä. Värin perusteella tiedämme, mikä viidestätoista kohteesta testissä monistuu.

Monistusprosessia pyöritetään yhteensä 40.0 sykliä (cycles). Ja tästä päästäänkin mukavasti CT-arvoon (”Cycle Threshold”) eli ”syklin kynnysarvo”-lukemaan. CT-arvo kertoo sen syklin numeron, jolla taudinaiheuttajan DNA:n monistuminen on havaittu. Mitä enemmän
taudinaiheuttajan DNA:ta näytteessä on, sitä aikaisemmin eli sitä pienemmällä sykliluvulla se havaitaan. Eli mitä pienempi CT-arvo, sitä enemmän taudinaiheuttajan DNA:ta näytteessä on (kuva 2)! Jos taudinaiheuttajaa ei vielä 37.0 kierroksenkaan jälkeen ole havaittu, näyte todetaan negatiiviseksi. 37.0 kierroksen jälkeen tulokset ovat jo hyvin epäluotettavia, siksi negatiivisen tuloksen rajana pidetään 37.0 eikä kierrosten maksimimäärää 40.0.

MITEN TULKITSEN CT-ARVOJA?
Tutut ja turvalliset plussat oli alun perin koodattu vastaamaan arvioita taudinaiheuttajien määrästä: eli +++ on paljon ja + on vähän. Ne kuvaavat tiettyjä CT-arvovälejä.

Esimerkkinä hiiva: vuonna 2015 yhden plussan hiiva tarkoitti CT-arvoväliä 32-37.0. Ennen vuotta 2015 itsekin neuvoin, ettei yhden plussan hiivoista tarvitse välittää.
Arvoväliä muokattiin niin, että vuonna 2019 yhden plussan hiivalle se olikin 25.0-37.0. Tämä tarkoittaa, että yhdellä plussalla ilmoitettiin nyt monikymmenkertaiset määrät hiivaa. Ennen vuotta 2019 nämä olisi olleet ++ tuloksia. Jos katsot kuvaa 3., aika eri määrä hiivaa versus S. aureusta ilmoitetaan yhdellä plussalla – eikö?

Tällöin sain ensimmäiset kyselyt, että mikäköhän on vikana, kun lehmä makaa vakavan utaretulehduksen takia ja vastaus on vain yhden plussan hiiva. Samalla tavalla kävi myös Str. uberiksen arvoille – tällä hetkellä yhden plussan uberiksella lehmä voi olla todella sairas!
Tässä siis syy, miksi CT-arvot kannattaa vilkaista – katso alta esimerkit.

Esimerkki 1: Vastapoikinut lehmä soluttaa VE 4/5, vähän rötkyjä, vähän kuumetta. Tulos on S. aureus ++ ja hiiva +. Uskallanko hoitaa?
Mitä jos hiiva röyhähtää ja antibiootti pahentaa tilannetta? Katson CT-arvot: S. aureukselle se on 25.3 ja hiivalle 36.8. Muistamme että negatiivisen raja oli jo 37.0. Hiivaa on siis todella todella vähän. S. aureuksen CT sen sijaan alkaa kakkosella, eli voimme olettaa sitä olevan näytteessä todella paljon. Unohdamme siis hiivan ja hoidamme tai umpeutamme S. aureus -neljänneksen. Muistat myös, että S. aureusta erittyy eri päivinä eri verran, mutta negatiivista tulosta ei aktiivisen tulehduksen aikana saada.

Esimerkki 2: Lehmä äkisti sairas, OE tulehtunut ja vetistä maitoa. Näytteestä vastaus Str. uberis +. CT-arvo on 28.0. Ensinnäkin, CT-arvo
alkaa kakkosella, eli pöpöä on paljon. Lisäksi taulukkoa (katso Taulukko 1) katsoessasi huomaat, että tulos on ihan ++ rajalla. Otat yhteyden
eläinlääkäriin ja teet hoidot tai umpeutuksen eläinlääkärisi ohjeen mukaan.

Todella karkeana nyrkkisääntönä voidaan pitää sitä, että jos CT-arvo alkaa kakkosella, taudinaiheuttajaa on paljon. Jos CT-arvo on
lähellä 37.0:aa, DNA:ta on vähän. Mutta jos tulos onkin 33.0: sitten pitääkin jo soveltaa bakteerin, tilan utareterveyshistorian, lehmän aikaisempien tulosten, näytteen puhtauden jne. mukaan. Ja ainahan voit kysyä! 

Vähintään kerran vuodessa kaikki tilan tulokset on hyvä katsoa läpi yhdessä oman TH-eläinlääkärisi kanssa. Myös minä voin tutustua tuloksiin ja käydä ne läpi yhdessä sinun ja hoitavan eläinlääkärisi kanssa – ajan henkeä kunnioittaen vaikkapa etänä. Tarkoituksena on tehdä niin sanottu bakteeriprofiili, eli mitä taudinaiheuttajia teidän tilallanne on eniten ja sitä kautta miettiä mitkä ennaltaehkäisytoimet ovat ne tärkeimmät.

TULOSTEN TULKINTAOHJEET 2020

Yhden plussan tulokset:

• Jos näytteestä löytyy yhdellä plussalla joku seuraavista, kyseessä on todennäköinen kontaminantti (eli vahingossa ympäristöstä näytteeseen tullut pöpö). Näihin eitarvitse reagoida. 

• Staphyloccus spp. (KNS)
• C. bovis
• T. pyogenes/P. indolicus
• Enterococcus spp.
• E. coli
• Str. dysgalactiae (koska aiheuttaa taudin yleensä vain 2:lla alkavalla CT-arvolla)

• Ota välittömästi uusi näyte (jos ensimmäinen kerta: eristä lehmä ja ota yhteys eläinlääkäriisi)

• M. bovis
• Str. agalactiae

• Tarkasta CT arvo

• Hiiva
• S. aureus
• Str. uberis

Kahden ja kolmen plussan tulokset:

• runsaasti taudinaiheuttajan DNA:ta, toimi aina vastuueläinlääkärisi ohjeiden mukaan.

Löydät CT-arvot Nasevassa kohdasta Hoidot ja tutkimukset à Utareterveystutkimukset. Siellä pääset harjoittelemaan tulkintaa. Jos asia
tuntuu kovin vaikealta, laita kommenttikenttää viestiä mitä et ymmärtänyt. Ehkä haluaisit Webinaarin tai ihan oman etäpalaverin, jotta voitaisiin katsoa yhdessä juuri sinun tilasi tai asiakastilasi dataa?

Utareterveysongelmissa älä epäröi ottaa yhteyttä. Teemme ongelma- ja kehitysselvityksiä ympäri Suomea.
Terveydenhuollon neuvonta onnistuu myös etäpalveluna – tästä on hyviä kokemuksia tältä keväältä, Kiitos siitä
menee Covid-19 virukselle. Löydät yhteystiedot täältä: https://www.lehmalaakarit.com/lehmalaakarit

Oikein mukavaa alkavaa syksyä!

Terkuin, Heidi Hiitiö

Taulukko 1.

PCR TUNNISTAMAT TAUDINAIHEUTTAJAT JA MIKSI NÄYTE ON JOSKUS NEGATIIVINEN?

Suomen labroissa käytössä oleva PCR-kitti monistaa ainoastaan seuraavien bakteerien DNA:ta - eikä yhtään mitään muita!
• Corynebacterium (C.) bovis
• Enterococcus faecalis/faecium
• Escherichia (E.) coli
• Klebsiella oxytoca/pneumoniae
• Serratia (S.) marcescens
• Staphylococcus (S.) aureus
• Staphylococcus spp. (tuttavallisemmin KNS tai NAS)
• Streptococcus (Str.) agalactiae
• Str. dysgalactiae
• Str. uberis
• Peptoniphilus indolicus and/or Trueperella pyogenes
• Mycoplasma spp.
• M. bovis
• levä Prototheca spp.
• hiiva

Toisin sanoen, jos näytteesi olisikin täynnä vaikkapa Pseudomonasta ja lehmä kuoleman kielissä, tulos olisi silti negatiivinen!
Muistathan näissä tapauksissa lähettää uuden näytteen viljeltäväksi joko Movet:iin, Helsingin yliopiston Saaren laboratorioon tai vaikka kollegalle, jolla on viljelymahdollisuus omalla vastaanotollaan.

Älä myöskään ahdistu tästä uutisesta: yllä mainitsemani PCR:n tunnistamat taudinaiheuttajat ovat testissä juuri siksi, että ne ovat ne yleisimmät aiheuttajat.
PCR-tutkimuksissa Vakkamäki J. ym. 2017 julkaisivat ns. normaaliarvon negatiivisten määrälle: 13.4%. Jos tilallasi on vuositasolla vaikkapa 40% negatiivisia näytteitä, suosittelen että lähdemme selvittämään mistä tämä johtuu!

Kuva 2. Kun CT-arvo on matala (vaikkapa 21.0) DNA määrä näytteessä on korkea ja toisin päin. Jos CT-arvo on lähellä negatiivisen rajaa (37.0) kyseisen mikrobin määrä näytteessä on vähäinen.